국민건강보험공단이 보험급여 의사결정이 재정부담과 연동돼야 하는 건강보험의 기본원리에 맞지 않게 이원화돼 있는 구조를 개선한다.

지난 23일 건보 화순지사(지사장 장봉순)는 가입자의 자격확인이 진료비 심사 이후 이뤄져 무자격자에 부정부당하게 지급돼는 것을 막기 위해 청구·심사·지급체계 고친다고 밝혔다.

공단 측은 2011년 심사삭감진료비가 2,518억원으로 0.54% 삭감되고 공단 요양기관 환수결정액이 1,240억원에 이른다며 제도 개선이 필요함을 강조했다.

이에 따라 보험급여 여부와 가격결정 기능을 하는 ‘전문평가위원회’를 건강보험 운영원리에 맞게 재정 책임주체가 운영하고 정부에 건의하는 것으로 개편한다. 즉 보험자인 정부가 급여여부와 가격을 결정한다.

사회보험 원리에 충실한 진료비 청구와 지급체계를 가입자 자격관리를 하는 보험자에게 직접 청구 후 진료비 심사를 위탁하게 된다. 보험자의 급여 사후관리 역할이 강화된다.